Caso clinico nov2009

Mujer de 45 años AP: Esclerodermia Sistémica, AR;  hipotiroidismo. ANT DE ALERGIA A CORTICOIDE REFIERE 10 AÑOS PERDIDA DE CONOCIMIENTO NO SABE LA MEDICACION, EL MEDICO EXPLICO ALERGIA  A CORTICOIDE ,OTRO ANT CON CORTICODE 15 AÑOS CON EDEMA .

VEDA (20/10/08): esofagitis tipo D: erosiones confluentes que estenosan la luz con realto. Estómago sin lesiones. Duodeno sin lesion (biopsias: duodenitis crónica).

VCC (20/10/08): Hemorroides internas. Mucosa normal hasta ciego.

Medicación habitual: hierro IM hace 1 mes, anteriormente con hierro vía oral desde hace 1 año. Metotrexate desde hace un año atras, T4, ácido fólico. Diclofenac a demanada por dolores articulares. pantoprazol 20mg doble dosis.

Lab 05/2009

GB 6190 hto 36.4 plaq normales VSG 9mm hepatograma normal PCR 6.25  FR 109.3 TSH 4.73 T4 1.33 FAN 1/160 p citopl gran fino denso Ac anti Scl 70 neg Ac anti centrómero neg Ac anti CCP más de 200.

S de superposición??

Capilaroscopia disminución del No capilares con algun mega aislado y dilatacion eferente. SD pattern incompleto.

Neumo 08/09/09 Consulta por primera vez. con estudios del 2007 (ver fotos)

Disnea habitual MRCM 1-2.

Solicito EFR completo, mas test de caminata, ecocardiodoppler y TACARTX

control con estudios.

EFR 30/09/09 FVC 1.75 59 FEV 1.42 56 R 81 101 FEF2575 1.39 41 TLC 2.78 59 RV 0.69 43 RV/TLC 25 72  DLCO 12.8 53 DLCO/VA 4.23 83 VA 3.02 64.

Test de marcha 6 min 19/09/09 MTS 440(72%), BORG 0 - 0.5   SATO2 97--89 NOTA.- mala señal del pulsioximetro.

No tengo valores caminata anterior, pero ella refiere que se fatigo mas en la primera que en esta ultima.

Ecocardio doppler 10/09/09 cavidades cardicas  dentro de limites normales, patron de relajacion del VI restricctivo, insuficiencia mitral moderada , insuficiciencia aortica leve, insuf tricuspidea leve, PSAP estimada de 28.7 mmHg.

TACARTX. 2009 En ambos lobulos inferiores especialmente en lado izq se observan infiltrados de tipo engrosamientos fibrosos intersticiales, con areas de panalizacion del parenquima pulmonar????. en comparacion con TC previadel 2007 se observa un incremento de las lesiones parenquimatosas intersticiales y bronquiales. Tambien se observa un nodulo de 7 mm en el seg lateral del LII de caracteristicias similares a estudio previo, Hay bullas de tipo centro-acinar en ambos lobulos superiores.

En el mediastino se observan pequeños ganglios visibles  y agrupados en el mediastino anterior, en la ventana aortopulmonar y en el espacio intertraqueo-cava alcanzando uno de ellos diámetro de 10mm.

Se presentara el caso en Ateneo de neumo para evaluar tto. En vista del deterioro funcional(descenso importante TLC y DLCO) y progresión radiológica ; pero lo que llama la atención  es la disociacion clinico-radiologico y funcional.

EFR 30/09/09

Mayo 2004

Abril 2007

Noviembre 2009

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MUjer de 84 años con tos crónica y adenopatias mediastinales

Mujer de 84 años .
Con antecedentes de hernia hiatal yRGE.
Consulta en el año 2003 por tos seca persistente que predomina al levantarse por la mañana. Este síntoma tiene mas de 5 años de evoloución. Revisando la HC la tos había sido motivo de consultadesde 1998 en adelante. Realizó varios tratamientos con esteroides y broncodilatadores inhalaados, tambien esteroides nasales.En 1998 tenía una espirometría normal.Consta en la historia una descripción de RX de Tx con alteración en mediastino.Entre el 2002 y 2003 tiene varios exámenes con sibilancias y roncus.
Un funcional completo del mes de mayo de 2003 revela
CV=106%,
TLC=85% y
DLCO=87%.
En el laboratorio llama la etención una eritro de 62 mmm. En la RX mediastino sup. ensanchado. Se realiza TAC donde se observan múltiples adenomegalias mediastinales.









Se realiza mediastinoscopia y biopsia de un ganglio.El informe anatomopatológico dice:estructuraganglionar linfática alterada y modificada por extensas areas de necrosis confluente de tipo caseoso con reacción granulomatosa tuberculoide circundante.No se envió material a bacteriología.I nició trat. con 4 drogas. Por intolerancia GI y otros síntomas como mareos, sueño, sensación de vacío en la cabeza, la paciente se niega a continuar con el mismo. El laboratorio sigue siendo normal excepto por la eritrosedimentación acelerada.Persiste con tos. Con funcional normal. Semiologicamente a veces tiene signos de obstrucción ysiempre rales velcro bibasales. Se repite TAC en 2004 que no muestra cambios con respecto a la previa. Laboratorio normal. Inmunoglobulinas normales. Serologíapara colagenopatías negativa. La eritrosed persiste elevada. Se realiza FBC donde no se informa lesiones endobronquiales ni compresión extrínseca. BAL negativo para BAAR. Actualmente en tratamiento con Fluticasona/salmeterol, esteroides nasales, omeprazol y ciclos de antihistamínicos.
Preguntas:
Se debe intentar realizar tratamiento anti TBC?
La tos puede tener otra causa que no sea la distorsión de la via aerea por las adenomegalias?
Puede realizarse otro procedimiento para diagnóstico de la tos?

(Caso ya presentado) Hombre de 63 años con nódulos pulmonares múltiples

Este caso fue presentado previamente. Se trata de una paciente de la Dra Castello que discutimos entre los dos (los únicos presentes) Son bienvenidas todas las opiniones sobre el caso. Ya sea por mail o ingresando un comentario al final del texto. Gracias!


Varón 66 años consulta a neumonología derivado de CM por PPD + 15 mm.
En los 15 días previos presentó cuadro compatible con bronquitis aguda por lo que recibió tratamiento ATB ( claritromicina- amoxicilina-clavulánico).
Antecedentes personales:
No TBQ.
Trabajó en fábrica de baterias durante 30 años.
En tratamiento por “artritis”.
Medicación actual: enalapril, leflunomida, condroitin sulfato.
Refiere pérdida de peso en los últimos meses.Sin síntomas respiratorios.
A la primer consulta concurre con Rx previas y las actuales.



















































Laboratorio:
Hto:22,7% Hb:7,6 GB 4000 Plaquetas 280000 VSG 100 mm Glu 91 Ur 45 Cr 1,06 Na/K 150/5,2
SOMF (-) BT 6,6 GOT 34 GPT 38 Col 157 TP 100% KPTT 35” LDH 1191
Solicito EFR y TAC torax de alta resolución.
Pendiente serología para HIV y ecografía hepática.
EFR: 23/8/05
FVC: 3,49( 92%) FEV1: 2,98% (101%) FEV% 85%.

Volúmenes pulmonares:26/8/5
VC: 1,81(44%)
IC:1,47(55%)
ERV: 0,33(25%)
TLC: 4,31(68%)
RV: 2,52(115%)
RV/TLC: 58
DLCO: 15,6 (53%)
DLCO/VA: 3,73 (77%)



















Conclusiones del Caso:
Llamó la atención en el momento de discutir el caso la discrepancia entre el resultado de la espirometria realizada en los ambulatorios de OSECAC con respecto a la obtenida en el EFR realizado en un prestador externo. Se decidió controlar con una nueva espirometria en un centro de referencia (Hospital de Clínicas) para verificar la exactitud de nuestras mediciones. En cuanto al caso se concluyó que el paciente presenta una enfermedad con nódulos pulmonares bilaterales que tiene un comienzo relativamente nuevo, con un importante compromiso general asociado. El espectro diagnóstico abarca enfermedades infecciosas (TBC, Micosis) y no infecciosas (Neoplasias, enfermedades inmunológicas) Se sugirió realizar una ecografía hepática y test de HIV. Tiene pendiente también un proteinograma electroforético y un colagenograma. Una vez realizado esto y de no encontrar otor sitio accesible a biopsia, se propondrá biopsia pulmonar toracoscópica para definir la histología de los nódulos.

Tos crónica e infiltrados pulmonares bilaterales

Varon de 64 años no fumador. Hermanas con asma. Padre cancer de pulmón.
HTA Tratado con enalapril desde marzo de 2005 hasta 15 dias previos a la consulta. Dislipemia no medicado.
Consulta el 31 de mayo por tos que empieza en marzo de 2005 luego de cuadro de vias aéreas superiores y gastroenteritis que resolvió espontáneamente. Persistió con tos seca irritativa sin predominio horario claro. Muy molesta e incapacitante. Refiere además episodios de disnea asociados a la tos. Fue medicado con múltiples jarabes para la tos y antibióticos sin ninguna mejoria. Al exámen en la primera consulta se presenta con sibilancias bilaterales y saturación de 94 % al aire ambiente.


RX de tórax: Se observaban algunas opacidades bibasales bilaterales ¿partes blandas superpuestas?





















EFR: Patrón restrictivo moderado, aunque en la curva pre se observa algo de concavidad superior en la curva F/V


Se interpretó inicialmente como una posible asma del adulto. Se indicó Formoterol + budesonide y curso de esteroides (meprednisona 40 mg/dia durante siete dias).
14/06/05 Regresa a control el . Persiste con tos importante que no ha cambiado su magnitud. Cursando un nuevo cuadro de CVAS. Tono de tos laringeo. Se indicó nuevo curso de corticoides y descongestivos (loratadina + pseudoefedrina)

EFR: Se observa una franca mejoria en los valores espirometricos.

28/06/2005
Regresa a control. Persiste con tos, no ha notado cambios significativos. El paciente trabaja como contador en una fábrica de muebles. Refiere exposición aunque en escasa cantidad a aserrin y resinas epoxi en su trabajo. También refiere que los problemas empezaron asociados a reformas en su casa que incluyeron pintura con látex lavable y esmalte sintético. en esos dias hizo mucho frio lo que obligó a cerar puertas y ventanas. Se indica dionina c/8 hs
EFR: Nuevamente muestra patron restrictivo
















Se solicitan estudios complementarios.
Laboratorio 11/07/05
Hto 45%, GB 5950 (72%N 11 % L, 13 % mon, 3 % eo)VSG 83 mm, glucemia 90, creatinina 1,1, hepatograma normal, IgE 75, IgG 1406, IgM 94, Factor reumatoideo neg, FAN neg, HIV neg, PPD 0 mm, serologia para mycoplasma, Chamydia pneumoniae y B pertussis negativas
Doppler cardiaco: PSAP normal, alteración de relajación del VI.
Test de caminata: Presenta desaturación durante el test





















TAC de tórax: Opacidades bibasales (02/07)



















16/07/05 Se realizó FBC sin evidencia de lesiones endoscópicas. Se realizó >BAL y BTB.
Resultado de BTB: Hallazgos incaracteristicos.
Resultado de BAL: Citologia: Macrofagos 95%, neutrofilos 2 %, eo 0.5 %, linfocitos 0.5 %, celulas bronquiales 0.5 %
BAL citometria de flujo: CD3 94 %, CD4 58 %, CD8 34 % relacion CD4/CD8 1.7.
Bacteriologia: cultivos para germenes comunes, BAAR y hongos negativos.


El día 02/08 se realiza EFR completo:






















Evolución: el paciente mejora espontáneamente con menos requerimientos de antitusivos opioides. rewfiere menor disnea.
Viene a control en setiembre con mejoria del cuadro descripta. Se solicita nuevo laboratorio:
Hto 43 %, GB 4150 (57 %N, 3 % eo, 31 %linfo, 8 % monocitos) VSG 19 mm. Resto idem a los previos

Rx Tx: Se observa mejoria en las opacidades bibasales.



















EFR: Persiste patron restrictivo

Test de Caminata: En esta ocasión no presenta desaturación.






















Nueva tomografia: Desaparecen los infiltrados

Preguntas al Ateneo:

1. Se trata de una forma de BOOP o alguna neumonitis por hipersensibilidad que evolucionó a la mejoria espontánea?
   
2. Se requerirá nuevos procedimientos invasivos para establecer un diagnóstico?
   
3. Actualmente está indicado solamente control expectante?

Conclusiones del Caso:

El paciente fue discutido el 19/09/2005.

Médicos presentes: Dra Garzón, Dra Castello, Dr Guzmán.

Se concluyó que si bien no se tiene un diagnóstico de certeza respecto del caso, claramente el cuadro clínico imagenológico ha mejorado significativamente. Se sugiere reevaluación en tres meses con EFR completo, Rx de tórax y test de caminata. Reevaluar antes en caso de presentar sintomas nuevamente. No se sugiere biopsia abierta dado que no presenta lesión pulmonar en tomografía de control.

Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo y afectación intersticial

Caso Clinico
•Mujer de 35 años. Derivada por reumatología.
•Presenta desde hace tres años fenómeno de Raynaud trifásico, artralgias de manos y caída de cabello.

Desde el punto de vista respiratorio se encuentra asintomática.
•Examen físico no relevante

Laboratorio:
•Hto 39 %, GB 6000, VSG 36 mm, FR (+), Rose Ragan (-), FAN (+) 1/1280 moteado, Anti U1RNP (+)
•Capilaroscopía: megacapilares

•
Rx de tórax
•No anormalidades
•(imagen no disponible)

Ecocardiograma Doppler:
•PSAP: 25 mmHg




TAC 04/06/05
Se observan áreas de vidrio esmerilado en bibasales y en el manto con sectores de
engrosamiento del intersticio septal













































































































TAC 02/07/2005 (Decubito prono)
Confirma la presencia de infiltrados intersticiales y vidrio esmerilado. descarta componente hidrostático.



















































































TAC 02/09/2005 (Ambos decúbitos)
El engrosamiento intersticial y las áreas de vidrio esmerilado persisten
¿una leve disminución del compromiso?















































































































































































La paciente permanece asintomática desde la primera consulta.

Preguntas al Ateneo: L

•¿Control expectante?
•¿Biopsia de pulmón toracoscópica + inmunosupresión (CTC+ Azatioprina o ciclofosfamida)?
•¿Inmunosupresión sin biopsia?

Caso clínico discutido el día 15/09
Presentes: Dres Aruj, Castello, Garzón, Guzmán (Neumonología) Dra Sabelli (REumatología)
Se concluye que la paciente presenta mínima afectación intersticial, por lo cual se sugiere controle periódicos con Rx de tórax o tomografía, EFR y test de caminata. Se sugiere medición de poresiones bucales para descartar debilidad muscular.